L'indemnisation légale des absences pour maladie ou accident

Quels sont les bénéficiaires et les conditions à remplir ?

Tout salarié ayant une année d'ancienneté dans l'entreprise bénéficie, en cas d'absence au travail justifiée par l'incapacité résultant de maladie ou d'accident constaté par certificat médical et contre-visite s'il y a lieu, d'une indemnité complémentaire aux indemnités journalières de la sécurité sociale (IJSS), à condition :

1. D'avoir justifié dans les 48 heures de cette incapacité, sauf exceptions mentionnées ci-dessous ;
2. D'être pris en charge par la sécurité sociale ;
3. D'être soigné sur le territoire français ou dans l'un des autres États membres de la Communauté européenne ou dans l'un des autres États partie à l'accord sur l'Espace économique européen (Islande, Liechtenstein, Norvège).

La condition d'ancienneté s’apprécie au premier jour de l’absence. Les conventions collectives peuvent prévoir une condition d'ancienneté plus avantageuse pour le salarié.

Les salariés travaillant à domicile, les salariés saisonniers, les salariés intermittents et les salariés temporaires ne bénéficient pas, en principe, de cette indemnisation légale complémentaire.

L'obligation de justifier dans les 48 heures de son arrêt de travail auprès de son employeur n'est pas applicable aux personnes blessées ou impliquées dans un acte de terrorisme, au sens des articles L. 169-1 et D. 169-1 du Code de la sécurité sociale, à compter du jour de survenance de l’acte de terrorisme et jusqu'au dernier jour du 12^e mois civil suivant celui au cours duquel cet acte a eu lieu. Pour ces personnes, la justification de l’incapacité de travail intervenant postérieurement au délai de 48 heures ne fait pas, en elle-même, échec au versement du complément employeur dès lors que les autres conditions mises pour l'attribution de ce complément sont remplies. Pour justifier auprès de son employeur du lien entre l'incapacité et l’acte de terrorisme, le salarié peut user de tous moyens de preuve en sa possession, par exemple l’attestation remise par sa caisse de sécurité sociale lui permettant de bénéficier de l’avance des frais dont il bénéficie également au titre de ces dispositions dérogatoires.

Quand débute l'indemnisation complémentaire ?

En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle (AT/MP), l'indemnisation complémentaire intervient dès le premier jour d'absence.

En cas de maladie ordinaire, d'accident non professionnel ou d'accident de trajet, cette indemnisation complémentaire débute en principe à compter du 8^e jour (soit après un délai de carence de 7 jours), sous réserve de dispositions conventionnelles plus favorables.

L’indemnisation versée par l’employeur vient compléter les indemnités journalières (IJ)de la Sécurité sociale.

Que perçoit le salarié et pour quelle durée ?

Le salarié perçoit un pourcentage de la rémunération brute qu’il aurait perçue s’il avait continué à travailler, et ce, dans les conditions suivantes :

• Pendant les 30 premiers jours, 90 % de cette rémunération ;
• Pendant les 30 jours suivants, deux tiers de cette même rémunération.

Ce montant tient compte du montant des indemnités journalières de la Sécurité sociale.

Les durées d'indemnisation sont augmentées de 10 jours par période entière de 5 ans d'ancienneté en plus de la durée d'une année ans requise pour pouvoir prétendre à cette indemnisation complémentaire, sans que chacune d'elle puisse dépasser 90 jours.

Ainsi :

• Si le salarié a entre 1 et 5 ans d’ancienneté, il percevra 90 % de sa rémunération brute pendant 30 jours, puis 66 % de cette même rémunération pendant les 30 jours suivants ;
• A partir de 6 ans d’ancienneté, la durée de ces deux périodes d’indemnisation est portée à :
  • 40 jours si le salarié a au moins 6 ans d’ancienneté ;
  • 50 jours si le salarié a au moins 11 ans d’ancienneté ;
  • 60 jours si le salarié a au moins 16 ans d’ancienneté ;
  • 70 jours si le salarié a au moins 21 ans d’ancienneté ;
  • 80 jours si le salarié a au moins 26 ans d’ancienneté ;
  • 90 jours si le salarié a au moins 31 ans d’ancienneté.

En cas d’arrêts successifs, ces durées d’indemnisation s’apprécient sur une période de 12 mois, et ne peuvent donner lieu à une durée totale d’indemnisation supérieure aux durées ci-dessus (art. D. 1226-4 du Code du travail).

Des contrôles sont-ils possibles ?

L’employeur peut faire contrôler le salarié par un médecin qu’il choisit (la « contre-visite »). Si le salarié n’accepte pas ce contrôle, l’employeur peut refuser de continuer à verser les indemnités complémentaires. En outre, lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 précité, conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la CPAM dans un délai maximal de 48 heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :

1. Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai de 10 jours francs à compter de la notification de la décision de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à sa caisse d’assurance maladie de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Ce dernier doit se prononcer dans un délai de 4 jours francs à compter de la saisine du salarié ;

2. Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré.

   Les employeurs sont informés de la décision de suspendre le versement des indemnités journalières de sécurité sociale prononcée par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) à l’encontre des salariés qui ne respectent pas les obligations mises à leur charge pour les percevoir, notamment celle de se soumettre à tout contrôle organisé par le service du contrôle médical de la CPAM.